От 4 г. един нов модел на операцията на тазобедрената става се налага и у нас. В Катедрата по ортопедия и травматология се използват 3D изработени импланти в случаите на реендопротезиране, т.е. когато е била поставена тазобедрена става и при подменянето й заради костните дефекти в областта на таза. Тези операции са изключително трудоемки за екипа хирурзи и тежки за пациента. Досега те са продължителни и със значителна кръвозагуба.
Но новите технологии и изкуственият интелект навлязоха в медицината най-мощно в сферата на образната диагностика с появата на пет-скенера, на новите ядрено-магнитни резонанси и томографи. А втората специалност, в която най-много навлезе изкуственият интелект, е ортопедията. Защото костта като орган може да бъде обработена много добре визуално с компютърните технологии в образната диагностика. А с напредването на металознанието и появата на нови сплави тя може да бъде и много добре интерпретирана на 3D принтер и да се замени като орган. 3D-сърце и 3D-черен дроб все още не могат да се поставят на човек. Докато в ортопедията, изработването на индивидуалните 3D модели намира все по-голямо приложение.
Това ни разказва началникът на Катедра „Ортопедия, травматология, реконструктивна хирургия и физиотерапия” проф. Неделчо Цачев. Водещ е опитът на медицината в САЩ, а тенденцията навлиза и в Европа. Въпреки че технологията е трудоемка, скъпоструваща и има нужда от подготвен мултидисциплинарен екип, в който участва и лекар-ортопед. Останалите в екипа са IT специалисти, такива по инженерни науки, по металознание, по образна диагностика. Но продуктът трябва да бъде консултиран с мнението на хирург и на ортопеда е последната дума за това добре ли е направен имплантът. След 10 г. такива операции ще са всекидневие, прогнозира проф. Цачев.
Стъпките на изработването включват на базата на направения 3D моделиран образ на скенер отливка на половината таз на пациента на 3D принтер. На базата на този модел екипът, в който участва и ортопед, коментира дизайна на импланта. Негова е думата дали е подходяща предложената форма. И след това се включват специалистите по металознание, които го изработват от сплав, биоиздържана физиологично за организма. Имплантът се излива отново на 3D принтер и се съпоставя с 3D принтирания таз. И се изработва в лаборатория.
Това е накратко, но такива лаборатории са скъпи, скъпо е и поддържането на екип. При нас с това се нагърбва д-р Пламен Иванов с дарени от фирми компютърни програми. В Европа то се прави в университета в Цюрих и в един германски университет. У нас нямаме такива центрове и защото такъв екип трябва да е пълноценно натоварен. Подобни операции у нас се изпълняват единствено във ВМА и за 4 г. те са 15, като решение за тях се взема от хирурга и от пациента.
Обясняват се позитивите и минусите на решението и рисковете при част от ортопедичните операции от тромбоемболия и инфекция, а при част от онкоболните – от нов старт в онкозаболяването им. Но една операция днес за 4 часа преди години се е правела за 6 или за 8. А за пациента дали ще бъде интубиран 8, или 4 часа има огромно значение.
В клиниката мислят за „отглеждането” на специалисти, които вече днес да поставят индивидуални импланти. И канят още студентите-четвъртокурсници, когато в този курс изучават „Ортопедия и травматология”, да видят как се прави модерна хирургия, казва професорът. И това, което е видял и д-р Иванов в клиниките в Западна Европа, в които вече са специализирали краткосрочно всички млади лекари от тази клиника на ВМА, няма кой да им го предаде или някъде да го прочетат, смята проф. Цачев. На такива места се запалва пламъкът и се оформя професионалната цел в живота на младите му колеги.
А бъдещето е в суб-специализациите, в тясната специализация, което изгражда супер-специалистите, според проф. Цачев. Има възможности за ранна суб-специализация в ортопедията и травматологията в клиниката ни и вече имаме такива специалисти като доц. д-р Русимов и д-р Стефанов, казва проф. Цачев, а Центърът по ендопротезиране във ВМА наистина е от водещите в страната.
Индивидуалните импланти – кога?
Такава операция се извършва при тежки случаи на разрушена костна структура, както и при замяна на износена изкуствена става с 3D имплант с живот от десетилетия. Макетите на 3D принтер визуализират разрушената от предишна изкуствена става кост или липсата й. Именно 3D имплантите се поставят в най-тежките случаи при значителна загуба на кост.
Реендопротезира се след многократно поставяна изкуствена става. Прилага се и при тежки счупвания, т.е. налага се и в травматологията с индивидуален имплант при дадена фрактура. Но тук технологиите и екипите не могат да реагират за създаване на индивидуален имплант, например за 24 часа. Това задържа засега този тип операции в спешната травматология.
Изпращането на такива пациенти навън сме обсъждали в гилдията и в Българската ортопедо-травматологична асоциация с НЗОК: по-евтино е такива пациенти да се оперират у нас. Но Здравната каса не заплаща такива операции тук, обаче ги заплаща в чужбина многократно по-скъпо. Т.е. ако НЗОК отпусне половината сума от тази за опериран пациент в чужбина, тази операция ще я извършим тук, смята д-р Цачев.
Но целта на хирурга е операцията да се извършва максимално близко до анатомията на човека, чрез т.нар. пациент-специфични импланти, казва той. Хитът в момента са индивидуалните импланти: индивидуалната тазобедрена става, а се върви и към индивидуални коленни стави. Отдавна има индивидуална глезенна става, казва проф. Неделчо Цачев. А Клиниката на ВМА по ендопротезиране се състои от 6 добре подготвени хирурзи и в нея се сменят само коленни и тазобедрени стави. Тя е една от клиниките на Катедрата по ортопедия и травматология, която навършва 55 г. от създаването си. Екипът ни е силен,казва проф. Цачев, а отдавна медицината не е индивидуален спорт.
Д-р Пламен Иванов: Най-трудно е да вземеш правилните решения
Избрах специализацията в ортопедията, тъй като смяната на тазобедрената става е най-успешната операция на ХХ век. Възможността за суб-специализация в клиниката ни дава шанс. А миниинвазивната хирургия при смяна на тазобедрената става добива популярност с по-малкия разрез и възможност за ходене веднага след операцията с по-бързо възстановяване. Целта е пациентът бързо да се върне в средата си, важно особено за младите хора. Като доброволец тук присъствах на операции, запознавах се с всякакъв вид хирургия в ортопедията и травматологията. Преди 4 г. след конкурс бях зачислен за специалност и през 2024-та би трябвало да стана специалист в тази област. В момента се подготвям за европейския конгрес по ортопедия и травматология в Любляна с 2 доклада. Имам специализации в Париж, Марсилия, Верона, Букурещ и ми предстоят още две. Ще имам доклад и на Балканския военен конгрес през май у нас. В тези специализации видях модел на работа, сходен с нашия, на организация, на оборудване в операционната. Но малките детайли правят голямата разлика при тях, като доброто предоперативно планиране, силно застъпената миниинвазивна хирургия, бързото възстановяване на пациентите, понякога с хиперактивната кинезитерапия.
В работата ми е трудна по-голямата продължителност на тази операция, което води и до повече рискове. При поставянето на този имплант на операционната маса много меки тъкани и хрущяли променят напасването, различно е от работата на макетите и на компютръра. Но за младия хирург най-трудното е ориентацията в сложните случаи и вземането на правилните решения при избор на неконвенционалния начин на операция.
